Accident vasculaire cérébral (AVC)

L’accident vasculaire cérébral correspond soit à l’obstruction (AVC ischémique), soit à la rupture (AVC hémorragique) d’un vaisseau sanguin dans le cerveau. Il peut survenir à tout âge chez l’adulte. En raison du risque de dommages irréversibles sur le cerveau, il s’agit d’une urgence médicale absolue qui nécessite d’appeler le 15 (Samu) ou le numéro d’urgence européen (112) pour une prise en charge immédiate. Des progrès thérapeutiques ont été réalisés ces 20 dernières années principalement dans la prise en charge des AVC ischémiques. Mais les hémorragies intracérébrales commencent aussi à bénéficier des avancées de la recherche.

Dossier mis à jour avec la collaboration de Laurent Puy et de Charlotte Cordonnier, neurologues vasculaires et chercheurs au sein de l’unité Inserm 1172 Troubles cognitifs dégénératifs et vasculaires, CHU de Lille, et de Romane Lebeau, interne en neurologie au CHU de Lille.

Comprendre l’accident vasculaire cérébral

En France, on dénombre chaque année plus de 140 000 nouveaux cas d’accidents vasculaires cérébraux, soit un toutes les quatre minutes. En raison des lésions cérébrales qu’il provoque, l’AVC représente la première cause de handicap physique acquis de l’adulte, la deuxième cause de démence (après la maladie d’Alzheimer) et la deuxième cause de mortalité avec 20 % des personnes qui décèdent dans l’année suivant l’AVC.

Un AVC peut survenir à tout âge : si l’âge moyen de survenue est de 74 ans, 25 % des patients ont moins de 65 ans et 10 % moins de 45 ans. D’ailleurs, le nombre d’AVC affectant des personnes jeunes a augmenté de manière significative ces dernières années.

Les différents types d’AVC

Les accidents vasculaires cérébraux sont des évènements brusques et graves qui sont provoqués par des anomalies du flux sanguin qui alimente le cerveau. On distingue deux types d’anomalies qui les déclenche : l’obstruction brutale du flux sanguin, qui prive les tissus d’oxygène et conduit à l’AVC ischémique, et la rupture d’un vaisseau qui entraîne un AVC hémorragique. Dans les deux cas, les tissus cérébraux sont rapidement en danger. C’est la raison pour laquelle un AVC est toujours une urgence médicale absolue et nécessite une prise en charge immédiate.

L’AVC ischémique

L’AVC ischémique, – également appelé infarctus cérébral, thrombose cérébrale ou d’embolie cérébrale –représente environ 80 % de l’ensemble des AVC. Il est secondaire à l’occlusion d’une artère cérébrale par un caillot sanguin (thrombus). Ce type d’AVC a généralement une origine cardiaque ou vasculaire. Ils peuvent être la conséquence de : 

• un trouble du rythme cardiaque (arythmie avec fibrillation atriale),
• la rupture d’une plaque d’athérome,
• une maladie des petites artères cérébrales
• une dissection des artères carotidiennes et vertébrales, c’est-à-dire la rupture de certaines couches qui constituent leur paroi et dans laquelle le sang s’infiltre : cela conduit à la réduction de leur calibre et peut, in fine, se traduire par une obstruction partielle ou totale du flux sanguin vers le cerveau. Ce phénomène est la première cause d’AVC ischémique chez les jeunes adultes.

L’AVC hémorragique

L’AVC hémorragique représente 20 % des AVC. Il est lié à la rupture d’une artère cérébrale qui intervenir à différents niveaux :

En cas de rupture d’une artère au niveau du parenchyme cérébral (le cerveau proprement dit) on parle d’hémorragie cérébrale. Elle peut se produire au niveau du cortex, de la substance blanche ou d’autres structures intracérébrales. Certaines de ces hémorragies sont superficielles (au niveau des lobes cérébraux), d’autres sont plus profondes. Ces saignements peuvent survenir spontanément ou être secondaires à un traumatisme, une malformation vasculaire ou encore une tumeur. Les hémorragies profondes sont souvent secondaires à une maladie des petites artères causée par l’hypertension artérielle, le diabète ou d’autres facteurs de risque cardiovasculaire. La plupart des hémorragies spontanées au niveau des lobes sont quant à elles la conséquence d’une angiopathie amyloïde cérébrale. Il s’agit d’une anomalie des parois vasculaires qui sont fragilisées par la présence de dépôts amyloïdes dans les vaisseaux superficiels. Cette maladie est une cause fréquente d’AVC chez les personnes âgées, souvent associée à des troubles cognitifs et à des hémorragies récidivantes.

Les hémorragies méningées ou sous-arachnoïdiennes interviennent au niveau des artères qui irriguent les méninges, des membranes qui entourent le cerveau. Leur cause principale est la rupture d’anévrisme, c’est-à-dire une dilatation anormale de la paroi artérielle qui la fragilise et la prédispose à sa rupture.

Reconnaître les symptômes

Compte tenu de l’urgence médicale que constitue un AVC, il est très important d’en connaître les symptômes. Leur apparition est brutale (c’est pour cela que l’on parle d’« attaque » cérébrale) et leur intensité est d’emblée élevée (même si elle peut s’accentuer à mesure que le territoire cérébral touché s’étend et que les neurones sont détruits).

Les symptômes d’un AVC (qui peuvent aussi survenir pendant le sommeil) sont extrêmement divers : leur nature dépend de la localisation exacte de la lésion, chaque partie du cerveau étant spécialisée dans des tâches particulières (mouvement, sensibilité, vision, langage…). Cependant, certains signes très fréquents doivent donner l’alerte :

• une faiblesse musculaire et/ou une paralysie d’un ou plusieurs membres ou du visage, le plus souvent d’un seul côté du corps (hémiplégie),
• une perte de sensibilité ou un engourdissement d’un ou plusieurs membres ou du visage,
• une perte de la vision d’un œil (cécité unilatérale) ou de la moitié du champ visuel pour chaque œil (hémianopsie latérale homonyme), ou encore une vue double (diplopie),
• des difficultés à parler, soit en raison d’une difficulté à articuler (dysarthrie) et/ou à trouver ses mots, soit en raison de l’impossibilité de les produire correctement et/ou de difficultés à comprendre ce que l’on entend (aphasie d’expression ou de compréhension),
• des troubles de l’équilibre ou de la coordination des membres,
• des troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma,
• un mal de tête brutal, intense et inhabituel.

La régression des symptômes ne doit pas rassurer

Parfois, l’obstruction de l’artère cérébrale se résorbe d’elle-même : dans ce cas on ne parle pas d’AVC ischémique mais d’accident ischémique transitoire (AIT). Les symptômes sont les mêmes, mais ils ne durent que quelques minutes pour ensuite disparaître. L’AIT peut donc passer inaperçu ou être confondu avec un simple malaise. Mais attention, la régression des symptômes ne doit en aucun cas rassurer car un AIT est associé à un risque de récidive et de survenue d’un AVC ischémique particulièrement élevé dans les heures et les jours qui le suivent : 5 % dans les 48 premières heures, 10 % à un mois.

Un évènement transitoire dont les symptômes sont similaires à ceux d’un AVC doit être considéré comme étant un AVC, jusqu’à preuve du contraire. Il faut appeler le 15 (ou le 112) pour qu’il fasse l’objet d’investigation et que les facteurs de risque de récidive qui lui sont associés soient rapidement traités. Cette attitude proactive permet de limiter la récidive.

Prise en charge aiguë des AVC : agir au plus vite

Les infarctus cérébraux provoquent des dommages cérébraux parfois irréversibles : lorsqu’ils sont privés d’oxygène en raison de l’obstruction vasculaire, environ 2 millions de neurones meurent chaque minute. Tout doit donc être fait pour réduire le temps écoulé entre les premiers signes et la prise en charge destinée à désobstruer l’artère touchée. La formule utilisée par les médecins pour décrire cette urgence thérapeutique est « Time is brain » ce qui peut se traduire par « Le temps, c’est du cerveau ». Avec les traitements actuels, le délai pour intervenir est de quelques heures.

En pratique, les patients chez lesquels on suspecte un AVC sont admis dans une unité neurovasculaire (UNV), quel que soit le type d’AVC, l’âge des patients ou la gravité de leur état. Ces structures de soins spécialisées, présentes dans tous les grands centres hospitaliers et centres hospitaliers universitaires, permettent une prise en charge diagnostique et thérapeutique 24h/24 et 7j/7, avec un personnel médical et paramédical expérimenté et un plateau technique adapté. Au cours des premières heures qui suivent leur admission, une surveillance étroite des patients est mise en œuvre. L’organisation de ces unités permet d’intervenir immédiatement en cas de complications ou de récidives. Le bénéfice des UNV est clairement établi : elles permettent d’éviter 1 décès pour 20 patients hospitalisés et réduisent les complications de l’AVC.

La première étape de la prise en charge consiste à confirmer le diagnostic d’AVC et à préciser s’il s’agit d’un infarctus cérébral ou d’une hémorragie cérébrale car leur prise en charge est radicalement différente. Les progrès de l’imagerie ont considérablement modifié les modalités de ce diagnostic et permettent une intervention thérapeutique en urgence. Le scanner cérébral permet de distinguer une hémorragie d’un infarctus et l’IRM détecte une ischémie cérébrale aiguë dès les premières heures. L’imagerie fournit en outre des éléments pronostiques. Des ambulances commencent à être équipées de scanner mobile afin de réduire encore les délais de traitements.

AVC ischémique : rétablir rapidement le flux sanguin

Le traitement de référence de l’AVC ischémique est l’association de la thrombolyse et de la thrombectomie. L’objectif est de se débarrasser le plus rapidement possible du thrombus qui obstrue l’artère, afin de rétablir le flux sanguin et l’oxygénation du tissu cérébral.

La thrombolyse intraveineuse

La thrombolyse vise à dissoudre le caillot sanguin qui obstrue l’artère. Elle repose sur l’administration par voie veineuse d’une molécule nommée rtPA (pour recombinant tissue Plasminogen Activator ou « activateur tissulaire du plasminogène recombinant »). Ce traitement doit être administré dans les 4 heures et demie suivant l’AVC, le plus tôt étant le mieux. Dans certains cas, ce délai peut être allongé jusqu’à 9 heures.

Ce traitement augmente de 30 % le nombre de patients guéris ou ne présentant que des séquelles minimes. Il comporte néanmoins un risque d’hémorragie et son utilisation doit donc se faire dans des conditions rigoureuses. Mais la fenêtre thérapeutique étant étroite, le nombre de patients qui peuvent le recevoir est faible : il ne concerne qu’environ 10 à 15 % des patients admis dans la plupart des UNV. 

Le ténectéplase est un autre traitement thrombolytique qui commence à être utilisé en France : il a l’avantage d’être plus facile à administrer et d’être actif plus longtemps après son administration.

La thrombectomie mécanique

La thrombectomie mécanique vise à retirer le caillot. Elle consiste à introduire un cathéter via l’artère fémorale du patient (au pli de l’aine) et à le remonter jusqu’à l’artère obstruée dans le cerveau. Un guide placé à l’extrémité du cathéter perfore le caillot et s’y accroche de façon à pouvoir le tracter. Une aspiration facilite ce remorquage qui permet d’extraire le caillot de l’organisme. La thrombectomie doit être effectuée dans les 6 heures suivant l’AVC. Des données suggèrent cependant que, sous certaines conditions, elle pourrait encore présenter un bénéfice jusqu’à 24h après l’AVC.

Une hémicraniectomie, une intervention qui consiste à ouvrir la boîte crânienne, doit parfois être réalisée en urgence : un AVC important peut en effet entraîner un œdème cérébral massif, qui provoque une compression du cerveau avec des risques de coma ou de décès. Cette intervention permet de réduire la pression sur le cerveau et préserver ses fonctions.

AVC hémorragique : focus sur la neuroprotection

Le traitement d’un AVC hémorragique repose actuellement sur un contrôle strict de la tension artérielle du patient afin de limiter l’expansion de l’hématome, ainsi que sur des mesures qui contribuent à protéger les neurones (contrôle de la glycémie, des taux sanguins en sels, de la température corporelle ou encore de la ventilation).

Pendant longtemps, les progrès thérapeutiques dans le domaine des hémorragies cérébrales ont été limités. Mais plusieurs pistes sont actuellement explorées et pourraient révolutionner la prise en charge de ces hémorragies (voir plus loin, dans Les enjeux de la recherche).

Prendre en charge les complications et les séquelles de l’AVC

La prise en charge des patients dans une unité neurovasculaire a pour objectif de prévenir les complications générales post-AVC, les plus fréquentes étant liées à des infections ou à l’alitement prolongé. Le dépistage de ces complications et leur traitement participent à la réduction de la mortalité et de la morbidité observée dans les UNV. Dans ces structures, l’équipe soignante est nombreuse (médecins, aides-soignants, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, neuropsychologues) et formée à la prise en charge des déficits neurologiques et de leurs conséquences.

Face aux fréquentes séquelles de l’AVC, la rééducation est pilier fondamental de la récupération pour beaucoup de patients. Elle débute dans l’unité neurovasculaire et peut se poursuivre dans un service de réadaptation. Elle repose sur la plasticité cérébrale (capacité des neurones à recréer des synapses) qui permet aux zones non atteintes du cerveau de suppléer aux fonctions perdues au niveau des régions nécrosées. Elle permet d’envisager une récupération pendant les 12 mois qui suivent l’AVC.

Après un AVC : quelles séquelles, quels risques ?

La sévérité d’un AVC est variable, allant de l’accident ischémique transitoire qui régresse en quelques minutes sans laisser de séquelle, à l’AVC majeur qui conduit au décès en quelques heures ou quelques jours, en passant par l’AVC qui laissera des séquelles définitives plus ou moins lourdes. De manière générale, les accidents hémorragiques sont plus graves que les infarctus cérébraux. Globalement, les AVC sont responsables de 30 000 décès par an. Le taux de mortalité à un an est de 20 à 30 %, et monte jusqu’à 50 % parmi en cas d’AVC hémorragique.

On estime que 15 à 20 % des patients qui ne décèdent pas dans les quelques jours qui suivent le début de l’évènement récupèreront totalement, sans séquelle. C’est notamment le cas de 40 % des patients qui ont bénéficié d’une thrombolyse précoce par rtPA. Parallèlement, 20 à 40 % des patients conservent des séquelles légères ou modérées et voient leur autonomie maintenue. Les autres conservent des séquelles importantes ou sévères, qui engendrent une perte d’autonomie de nature variée (motrice, cognitive…) et nécessitent la mise en place d’aides spécifiques. Les conséquences d’un AVC et le risque de séquelles dépendent de l’âge du patient, et de la localisation et de la gravité de l’évènement aigu.

Les séquelles les plus fréquentes et invalidantes sont l’aphasie (trouble du langage oral et écrit, affectant l’expression et la compréhension) et l’hémiplégie. Côté troubles du langage, une aphasie sévère (qui limite la communication) persiste chez environ un tiers des patients. Un autre tiers récupère suffisamment pour communiquer correctement malgré des séquelles. Concernant l’hémiplégie, la majorité des patients récupèrent une certaine capacité à se déplacer (avec ou sans aide technique). Le contrôle de la motricité du bras et de la main est plus difficile à récupérer : selon l’étendue de l’atteinte cérébrale et la précision du geste à effectuer, la rééducation sera souvent plus longue que pour récupérer le contrôle des membres inférieurs. En dehors du contexte de l’hémiplégie, des troubles de la marche, de l’équilibre ou de la coordination des mouvements sont fréquents après un AVC. Ils doivent être recherchés et pris en charge car ils sont associés à un risque élevé de chute.

Les crises d’épilepsie font également partie des complications fréquentes : elles sont liées à la cicatrice cérébrale laissée par l’AVC. Un traitement médicamenteux spécifique permet de les prendre en charge efficacement pour les éviter.

Et même chez les patients qui n’ont pas de séquelle apparente, il persiste souvent un handicap qualifié d’invisible : fatigue, trouble de la concentration, anxiété, irritabilité... Une dépression survient dans l’année suivant un AVC chez environ 30 % des patients. Elle va non seulement altérer leur qualité de vie, mais aussi leur capacité à récupérer de l’AVC. Elle n’est pas forcément liée à l’impact psychique d’un tel évènement, mais pourrait aussi être secondaire à la souffrance cérébrale provoquée par celui-ci.

Enfin, l’AVC augmente le risque de déclin cognitif, mineur ou plus sévère (démence vasculaire). La probabilité de développer une démence est multiplié par 5 après un AVC, et ce risque est d’autant plus élevé que le patient est âgé au moment de l’AVC.

Des risques supplémentaires

Les patients victimes d’un premier AVC doivent faire face à divers risques de santé. Un suivi est particulièrement important pour les prévenir ou les dépister à temps. 

La survenue d’un nouvel AVC ou d’un accident vasculaire localisé en dehors du cerveau, en particulier celle d’un infarctus du myocarde, est par exemple plus fréquente chez ces patients que dans la population générale. L’importance de ce risque et les mesures à mettre en œuvre pour prévenir les récidives dépendent de la cause du premier accident, d’où l’importance d’un bilan diagnostique initial précis. 

Prévenir les récidives

Athérome, arythmie cardiaque, hypertension, diabète, hypercholestérolémie… Rechercher la cause d’un AVC permet de la prendre en charge aussi rapidement que possible, et de limiter ainsi le risque de récidive. On parle de prévention secondaire. Après un premier AVC, le risque de récidive est en effet élevé : environ 10 % à 5 ans et 20 à 30 % à long terme. Cette prévention secondaire repose donc généralement sur la prescription de médicaments qui réduisent le risque vasculaire (traitement de l’hypertension artérielle ou de l’hypercholestérolémie, administration de médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants). Le traitement chirurgical (ou par voie endovasculaire) de sténoses artérielles ou de malformations vasculaires, permet également de diminuer significativement le risque de récidive. 

Les enjeux de la recherche

AVC ischémique : améliorer le pronostic

Différentes études sont en cours pour essayer d’allonger le délai dans lequel il est efficace d’intervenir (la fenêtre d’opportunité thérapeutique) ou d’améliorer les bénéfices de la thrombolyse et de la thrombectomie chez les patients victimes d’un AVC ischémique.

De nouvelles molécules thrombolytiques plus puissantes sont à l’étude, dont certaines visent à renforcer l’efficacité de la thrombolyse par rtPA. Il semble notamment que l’ADN piégé au sein du caillot limite l’efficacité de la thromobolyse. Des enzymes appelées DNAses sont développées pour s’y attaquer spécifiquement et d’améliorer la lyse du caillot. Le facteur von Willebrand (FvW), qui assure l’adhésion et l’agrégation des plaquettes entre elles, joue également un rôle important dans la stabilité du caillot sanguin. Il semble que les caillots sont plus volumineux et difficiles à détruire lorsque le FvW est présent en excès dans le sang et qu’un niveau élevé de ce facteur est associé à un risque accru de mortalité associée à un AVC. Des traitements qui inhibent le FvW sont à l’étude. Enfin, la formation de caillots sanguins conduit à une réponse inflammatoire locale qui contribue aux lésions cérébrales post-AVC. Des approches thérapeutiques qui permettraient de la diminuer amélioreraient les résultats cliniques des approches précédentes.

Des progrès sont par ailleurs attendus du côté de la thrombectomie, afin d’être en mesure d’appliquer cette technique à des thromboses qui siègent au niveau d’artères de plus petit calibre. Cela passe notamment par la mise au point de guides plus fins et plus adaptés. De nombreuses études cliniques sont actuellement menées afin d’étendre les indications de la thrombectomie à des AVC dont le caillot était jusqu’à présent inatteignable avec les dispositifs interventionnels disponibles.

Les efforts de recherche se concentrent également sur le développement de traitements adjuvants dits neuroprotecteurs. Il s’agit de médicaments destinés à s’opposer à la cascade d’évènements qui conduisent à la mort des neurones. De nombreuses études cliniques ont été menées ces dernières années afin de développer des molécules qui, administrées après la désobstruction de l’artère, pourraient atteindre les tissus en souffrance et les protéger. Différentes approches sont à l’étude : réduire la mort cellulaire, l’œdème, l’inflammation, l’oxydation, ou encore favoriser le maintien de la microcirculation. De nouveaux traitements pourraient donc être prochainement disponibles.

Enfin, le recours à l’intelligence artificielle dans le domaine de l’imagerie peut aider à améliorer la caractérisation des territoires touchés par l’AVC ischémique et orienter vers le traitement le plus approprié. Plus largement, l’intelligence artificielle et l’apprentissage automatique devraient aussi aider à améliorer la sélection des patients afin d’adapter au mieux le délai et les modalités de prise en charge.

AVC hémorragique : une révolution à venir

La prise en charge de l’AVC hémorragique est en pleine révolution, comme pour l’AVC ischémique il y a quelques années. Différentes approches prometteuses sont à l’essai.

Puisque la gravité des AVC hémorragique dépend nettement du volume et de la croissance de l’hématome, des recherches ont été menées afin de proposer précocement des traitements procoagulants, capables de contrôler l’expansion de l’hémorragie. Des molécules développées dans ce but font l’objet d’évaluations préclinique ou clinique. C’est notamment le cas de l’acide tranexamique, un agent antifibrinolytique, qui a fait l’objet d’études cliniques prometteuses.

L’amélioration continue des outils et procédures de microchirurgie devrait aussi permettre d’évacuer l’hématome (microchirurgie radioguidée) et de réduire les conséquences de l’hémorragie cérébrale.

Améliorer la récupération

La récupération neurologique après un AVC est également un champ de recherche dont le développement potentiel est considérable, qu’il s’agisse des médicaments ou de thérapies cellulaires visant à remplacer les cellules nerveuses détruites suite à l’AVC par l’injection de cellules souches. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive est aussi une méthode non invasive qui peut aider l’hémisphère affecté à réparer les dommages de l’AVC. 

Un autre enjeu important est la mise au point de nouvelles méthodes de rééducation ou d’interfaces biomécaniques entre neurones et appareils électromécaniques pour permettre aux personnes devenues déficientes de retrouver leur autonomie et leur vie sociale. L’amélioration des protocoles de rééducation et la compréhension des processus de neuroplasticité sont développées afin de permettre une récupération plus fréquente et plus importante chez les personnes qui souffrent de séquelles.

Prévenir ces accidents et mieux connaître les facteurs de risque

Les scientifiques recherchent activement des marqueurs cliniques, biologiques ou d’imagerie pour prédire le risque d’AVC. D’autres travaux portent sur les facteurs de risque. 

Un nombre croissant de données suggère que la maladie parodontale, par exemple, aggrave l’issue des accidents vasculaires cérébraux. Cette maladie des gencives provoquerait le passage d’agents bactériens de la bouche dans la circulation sanguine, d’où ils pourraient perturber les processus de réparation post AVC.

La pollution, en particulier de l’air, augmenterait aussi le risque d’AVC. Plusieurs études indiquent que les pics de pollution atmosphériques sont corrélés à un surcroît d’hospitalisations pour AVC et de mortalité. Les microplastiques et nanoplastiques, ces minuscules particules résiduelles des objets du quotidien de plus en plus présents dans notre environnement, sont également sur le banc des accusés : il a été clairement démontré qu’ils pouvaient pénétrer dans le corps par ingestion, inhalation ou exposition cutanée. Or, une étude récente a non seulement décrit qu’on les retrouvait dans les plaques d’athérome, mais aussi que les personnes concernées étaient davantage victimes d’infarctus du myocarde ou d’AVC ischémique que celles dont les athéromes en étaient exempts.

Pour aller plus loin

• L’accident vasculaire cérébral (AVC) – dossier du Ministère de la Santé
• Accident vasculaire cérébral (AVC) – dossier de l’Assurance maladie
• Accident vasculaire cérébral – dossier Santé public France
• Accident vasculaire cérébral – ressources sur le site de la Haute autorité de santé